ביהמ”ש המחוזי בת”א קבע לאחרונה כי במקרים שבהם פוליסת ביטוח סיעודי כוללת “סייג אשפוז” מוטלת על חברות הביטוח חובה להדגיש זאת בפוליסה בגילוי נאות. היעדרו של סעיף זה בחוזה הפוליסה, נוגד את הוראות חוזר הגילוי הנאות ומונע מהמבוטחים לבצע השוואות תנאים בין הפוליסות השונות בחברות השונות.
בהתאם לכך, אישר ביהמ”ש בקשה לאישור תובענה כייצוגית כנגד חברת הביטוח דקלה., מדובר אומנם בשלב מקדמי, אך קריטי בניהול תביעות ייצוגיות, שכן אישור התביעה פותח את הדלת לדיון בגוף התביעה. יתירה מכך, על-פי רוב, תובענה שאושרה כייצוגית מסתיימת בהסדר פשרה מבלי שיהא צורך בהמשך בירור התובענה לגופה.
בנסיבות המקרה הרלבנטי, התביעה הוגשה ע”י אלמנתו של המנוח אשר היה מבוטח במשך שנים רבות בפוליסת ביטוח סיעודית של חברת דקלה. המנוח היה מבוטח בפוליסה זו מכוחו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ”ד – 1994, לפיו, קופות החולים מחויבות לספק לחבריהן את שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות. לצורך כך נוהגות קופות החולים להתקשר עם חברות ביטוח שונות אשר מציעות לחברי הקופות ביטוח סיעודי.
לאחר שהמנוח לקה באירוע מוחי הוא אושפז בביה”ח ולאחר מכן נפטר. בני משפחתו של המנוח פנו אל חברת הביטוח וביקשו לקבל את תגמולי הפוליסה. חברת הביטוח לא זיכתה את המנוח בתגמולי הפוליסה עבור ימי אישפוזו בביה”ח. כתוצאה מכך, משפחתו של המנוח לא קיבלה תגמולי ביטוח בגין 71 ימי אישפוז בביה”ח ובמוסד השיקומי בו שהה טרם פטירתו, זאת מכוחו של “סייג אשפוז” – אשר לא היה מצוין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה.
“סייג אשפוז”, קובע כי תגמולי הביטוח לא ישולמו בעת אשפוזו של המבוטח ולא יימנו בתקופת ההמתנה, זה הוא סעיף המצמצם באופן ניכר את אחריותן של חברות הביטוח השונות כלפי מבוטחיהן. מדובר בפרט מהותי עבור המבוטחים השוקלים להצטרף לפוליסות הביטוח ולכן על חברות הביטוח להפנות את תשומת הלב של הלקוחות המצטרפים לפוליסה.
משפחתו של המנוח טענה, כי חברות הביטוח מחויבות לגלות באופן שקוף וברור את סעיף “סייג האשפוז”. ביהמ”ש קיבל את טענות המשפחה כי חברת הביטוח הפרה את חובת הגילוי הנאות, המחייב את המבטח לפרסם בנספח הפוליסה פרטים מהותיים בקשר לפוליסה, “סייג האשפוז” כך נקבע מהווה פרט מהותי וחשוב אשר חייב להיות אזכור שלו בחוזה הפוליסה.
בנוסף, ביהמ”ש קבע כי חברת הביטוח סטתה מהוראותיו של חוזר המנכ”ל המורה לחברות הביטוח להדגיש נקודות מרכזיות בפוליסת הבריאות:
“קיימת חשיבות רבה ביצירת תהליך מכירה שקוף לציבור בכל ערוצי השיווק. גילוי נאות של פרטי העסקה הנו מרכיב חיובי לקונה הביטוח בעת רכישת ביטוח בכלל וביטוחי בריאות בפרט. הבהרת פרטי העסקה הביטוחית תתרום להוגנות העסקה, שכלול השוק ויכולתו של המבוטח לבחור את הפוליסה המתאימה לצרכיו”.
חוזר מנכ”ל זה קובע רשימת נתונים אשר חברות הביטוח מחויבות לפרטם בנספח גילוי הנאות שמצורף לכל פוליסת ביטוח בריאות: שם הפוליסה, הכיסויים, משך תקופת הביטוח, תנאים לחידוש אוטומטי, תקופת המתנה, תקופת אכשרה, השתתפות עצמית, שינוי תנאי הפוליסה במהלך תקופת הביטוח, גובה הפרמיה, מבנה הפרמיה, תנאי ביטול הפוליסה וכמובן את “סייג האשפוז” אם קיים.
ת”צ (ת”א) 55012-05-14 יוכבד דוידי נ’ דקלה – חברה לביטוח בע”מ
